СЭЛЭНГЭ АЙМГИЙН САЙХАН СУМ ДАХЬ СУМ ДУНДЫН

ШҮҮХЭД НЭХЭМЖЛЭЛ ГАРГАХ НЬ:

         ............ сум                                                                                                           20.. он

Нэхэмжлэгч: ................ овогт ................-ын .......................... 

Хаяг: .............. аймгийн ............... сум .......... дугаар баг .............. тоот оршин суух Утас:........

Хариуцагч: ................... овогт ...................-ын ..............................

Хаяг: .................. аймгийн ............... сум .... дугаар баг .................... тоот оршин суух

Утас:

Нэхэмжлэлийн шаардлага: ......................... төгрөг гаргуулах тухай

      ..............................................................................................................................

....................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Иймд ..................-с .................... төгрөг гаргуулж өгнө үү.  

                          Нэхэмжлэл гаргасан: .....................